Nó là gì (và luật pháp Mexico nói gì)
Hồ sơ bệnh án là tập hợp các tài liệu mà bạn ghi lại quá trình chăm sóc của từng bệnh nhân: tiền sử bệnh, ghi chú tiến triển, đơn thuốc, kết quả và sự đồng ý. Ở Mexico, nó được quản lý bởi NOM-004-SSA3-2012, áp dụng cho MỌI nhà cung cấp dịch vụ y tế, công hay tư - từ bệnh viện đến văn phòng cá nhân.
Phiên bản điện tử được dự tính bởi NOM-024-SSA3-2012, quy định về hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử: khả năng tương tác, bảo mật và bảo vệ thông tin. Một hệ thống hồ sơ bệnh án nghiêm túc phải được thiết kế xoay quanh hai tiêu chuẩn này.
- Hồ sơ này là bắt buộc đối với mỗi bệnh nhân và phải được lưu giữ tối thiểu 5 năm kể từ lần chăm sóc cuối cùng.
- Ghi chú y tế phải bao gồm ngày, giờ và tên đầy đủ của người viết chúng.
- Bệnh nhân có quyền nhận được bản tóm tắt lâm sàng về hồ sơ của mình theo yêu cầu.
- Dữ liệu sức khỏe là dữ liệu cá nhân NHẠY CẢM theo luật bảo vệ dữ liệu: dữ liệu này yêu cầu thông báo về quyền riêng tư và các biện pháp bảo mật nâng cao.
Những thay đổi trong tư vấn hàng ngày của bạn
- Hoàn thành lịch sử y tế trong vài giây: lịch sử, dị ứng, thuốc hiện tại và ghi chú trước đó chỉ bằng một cú nhấp chuột, tại văn phòng hoặc từ điện thoại di động của bạn trong trường hợp khẩn cấp.
- Chữ viết tay dễ đọc và lịch sử dùng thuốc - ít sai sót hơn, không thất lạc đơn thuốc.
- Ghi chú tiến hóa với các mẫu theo chuyên môn: chụp trong 2-3 phút, bằng tay mất 10.
- Kết quả phòng thí nghiệm và hình ảnh được đính kèm vào tập tin, không phải trong ngăn kéo.
- Tính liên tục thực sự giữa các cuộc tư vấn và giữa các bác sĩ từ cùng một trung tâm: bất kỳ ai được ủy quyền đều có thể xem toàn bộ lịch sử.
Yêu cầu gì từ hệ thống hồ sơ bệnh án
Không phải tất cả “phần mềm y tế” đều mang lại hiệu quả. Khi đánh giá, yêu cầu:
- Tuân thủ NOM-004 và NOM-024: cấu trúc ghi chú phù hợp với tiêu chuẩn, khả năng truy nguyên ai đã viết cái gì và khi nào cũng như tính không thể thay đổi của các ghi chú đã ký.
- Bảo mật dữ liệu nhạy cảm: mã hóa khi truyền và ở trạng thái nghỉ, kiểm soát quyền truy cập theo vai trò, sao lưu tự động và nhật ký kiểm tra.
- Chương trình làm việc và lời nhắc tích hợp: tệp được kết nối với các cuộc hẹn, được WhatsApp tự động xác nhận để giảm thiểu sự vắng mặt.
- Thanh toán tích hợp: truy vấn được tính phí và lập hóa đơn (CFDI) trong cùng một luồng mà không cần lấy lại.
- Khả năng xuất khẩu: có thể xóa TẤT CẢ các tệp của bạn nếu một ngày bạn thay đổi hệ thống. Không có điều này, dữ liệu của bạn sẽ bị tấn công.
Di chuyển từ giấy mà không chết trong nỗ lực
Quá trình di chuyển thực tế không diễn ra trong 10 năm giấy: nó đang bắt đầu ở dạng kỹ thuật số ngày nay và chỉ số hóa ngược lại những gì đang hoạt động. Phương pháp đã được chứng minh: bắt đầu với bệnh nhân mới 100% bằng kỹ thuật số; Tại mỗi lần tư vấn bệnh nhân định kỳ, hãy ghi lại bản tóm tắt của họ (tiền sử, dị ứng, chẩn đoán tích cực) trong 5 phút; và quét lịch sử liên quan dưới dạng tệp đính kèm.
Trong 3-4 tháng, hoạt động trực tiếp của bạn sẽ hoàn tất bằng kỹ thuật số mà không cần ngừng tư vấn dù chỉ một ngày. Với Aura, hồ sơ lâm sàng tồn tại cùng với lịch, lời nhắc WhatsApp, thu thập và thanh toán — toàn bộ hoạt động thực hành trong một hệ thống duy nhất. Dùng thử 14 ngày với giá 14 USD.
Tài nguyên Aura được đề cập
Dừng dán công cụ. Vận hành toàn bộ hoạt động kinh doanh của bạn với Aura.
ERP, CRM, điểm bán hàng, thanh toán, WhatsApp và hơn thế nữa — trong một hệ thống duy nhất có AI phù hợp với bạn. Dùng thử 14 ngày với giá 14 USD.
Bắt đầu dùng thử →Câu hỏi thường gặp
Hồ sơ y tế điện tử có hợp pháp ở Mexico không?
Đúng. NOM-004 cho phép tập tin được lưu trữ trên phương tiện điện tử và NOM-024 quản lý các hệ thống hỗ trợ nó. Một tập tin điện tử được bảo quản tốt sẽ có đầy đủ giá trị pháp lý, kể cả khi dùng làm bằng chứng trong các tranh chấp.
Tôi nên lưu giữ hồ sơ trong bao lâu?
Tối thiểu 5 năm tính từ lần chăm sóc cuối cùng, theo NOM-004. Trong kỹ thuật số, việc giữ chúng lâu hơn không tốn không gian vật lý - và trong các vấn đề y tế-pháp lý, nhiều lịch sử hơn là cách bảo vệ tốt hơn.
Tôi có thể sử dụng Word hoặc Excel làm hồ sơ bệnh án không?
Về mặt kỹ thuật, bạn ghi lại dữ liệu nhưng không đáp ứng được các yêu cầu chính: truy xuất nguồn gốc, không thể thay đổi, kiểm soát quyền truy cập và bảo mật cho dữ liệu nhạy cảm. Trong trường hợp bị kiểm tra hoặc kiện tụng, một tập tin có thể chỉnh sửa mà không có nhật ký sẽ có giá trị rất nhỏ.
Điều gì xảy ra với dữ liệu bệnh nhân của tôi nếu tôi thay đổi phần mềm?
Chúng phải có khả năng được xuất hoàn chỉnh (ghi chú, tệp đính kèm, lịch sử). Hãy kiểm tra điều này TRƯỚC KHI tuyển dụng: yêu cầu xuất thử. Khả năng di chuyển dữ liệu là bảo hiểm của bạn khỏi bị mắc kẹt.