Prontuário eletrônico: o que é e o que a lei exige

O que é (e o que diz a lei mexicana)

O prontuário clínico é o conjunto de documentos onde você registra o atendimento de cada paciente: histórico médico, notas de evolução, prescrições, resultados e consentimentos. No México, é regulamentado pela NOM-004-SSA3-2012, que se aplica a TODOS os prestadores de serviços de saúde, públicos ou privados – desde o hospital até ao consultório individual.

A versão eletrônica é contemplada pela NOM-024-SSA3-2012, que regulamenta os sistemas de registros eletrônicos de saúde: interoperabilidade, segurança e salvaguarda da informação. Um sistema sério de registros clínicos deve ser projetado em torno desses dois padrões.

• O registro é obrigatório para cada paciente e deve ser mantido por no mínimo 5 anos a partir do último atendimento.
• As notas médicas devem incluir data, hora e nome completo da pessoa que as escreveu.
• O paciente tem direito a um resumo clínico de seu histórico mediante solicitação.
• Os dados de saúde são dados pessoais SENSÍVEIS ao abrigo da lei de protecção de dados: requerem um aviso de privacidade e medidas de segurança reforçadas.

O que muda na sua consulta diária

• Histórico médico completo em segundos: histórico, alergias, medicação atual e anotações anteriores com um clique, no consultório ou pelo celular em caso de emergência.
• Caligrafia legível e histórico de medicação — menos erros, zero prescrições perdidas.
• Notas de evolução com modelos por especialidade: captura em 2-3 minutos que à mão demora 10.
• Resultados de laboratório e imagens anexados ao arquivo, não em gaveta.
• Real continuidade entre consultas e entre médicos do mesmo centro: qualquer pessoa autorizada vê o histórico completo.

O que exigir de um sistema de registros clínicos

Nem todos os “softwares médicos” oferecem resultados. Ao avaliar, exija:

• Conformidade com NOM-004 e NOM-024: estrutura das notas de acordo com a norma, rastreabilidade de quem escreveu o quê e quando e inalterabilidade das notas assinadas.
• Segurança de dados sensíveis: criptografia em trânsito e em repouso, controle de acesso por função, backups automáticos e log de auditoria.
• Agenda e lembretes integrados: arquivo conectado aos compromissos, com confirmação automática pelo WhatsApp para diminuir faltas.
• Faturamento integrado: consulta cobrado e faturado (CFDI) no mesmo fluxo, sem recaptura.
• Exportabilidade: poder remover TODOS os seus arquivos se um dia você mudar de sistema. Sem isso, seus dados são sequestrados.

Migre do papel sem morrer na tentativa

A migração realista não é capturar 10 anos de papel: é começar hoje a ser digital e digitalizar para trás apenas os activos. Método comprovado: comece com novos pacientes 100% digitalmente; A cada consulta recorrente do paciente, capture seu resumo (histórico, alergias, diagnósticos ativos) em 5 minutos; e digitalize o histórico relevante como um anexo.

Em 3-4 meses, sua operação ao vivo está completa em digital sem ter interrompido a consulta por um único dia. Com o Aura, o prontuário clínico convive com calendário, lembretes de WhatsApp, cobrança e faturamento — toda a operação do consultório em um único sistema. Experimente 14 dias por US$ 14.